НПВС и почки: какие безопаснее, дозовые лимиты и когда заменять

Введение: почему НПВС — самая частая лекарственная причина AKI

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — это первая линия безрецептурной анальгезии: ибупрофен, диклофенак, напроксен, кеторолак, нимесулид, мелоксикам, целекоксиб. По данным NHANES, до 27% взрослого населения США принимает НПВС не реже одного раза в неделю; в странах ЕС ибупрофен входит в топ-3 самых продаваемых безрецептурных препаратов.

При этом НПВС занимают первое место среди лекарственно-индуцированных причин острого повреждения почек (AKI) у взрослых.

Ключевая мысль md_pereligyn-протокола: НПВС не «безопасные» и не «опасные» сами по себе — они становятся опасными в комбинации с факторами риска: возраст 65+, дегидратация, ИАПФ/АРБ + диуретик, сопутствующая ХБП. Кратковременный курс (≤10 дней) у здорового взрослого почти всегда переносится. Хронический приём без контроля eGFR — главный механизм ятрогенной ХБП третьей стадии.

🌀

Три механизма повреждения почки

НПВС повреждают почку не одним, а тремя независимыми путями, и каждый из них имеет свой клинический сценарий, свой временной ход и свой набор маркеров.

▸Механизм 1 — гемодинамическое (преренальное) AKI. НПВС блокируют COX-1/COX-2-зависимый синтез вазодилататорных простагландинов (PGE2, PGI2) в афферентной артериоле клубочка. Возникает вазоконстрикция, падает почечный кровоток, снижается СКФ. У дегидратированного пациента (рвота, диарея, жара, марафон) или у пациента на ИАПФ/АРБ + диуретик это даёт классическое преренальное ОПП в первые 24–72 часа приёма. ▸Механизм 2 — острый аллергический интерстициальный нефрит (ОИН). Иммуно-опосредованная реакция на НПВС или метаболит. Классическая триада «лихорадка + сыпь + эозинофилия» встречается менее чем в 10% случаев — в большинстве ОИН протекает скрыто. Возникает на 2–8 неделе приёма, чаще у селективных COX-2 ингибиторов и при комбинации с ИПП. Маркер — эозинофилурия в анализе мочи. ▸Механизм 3 — хроническая аналгетическая нефропатия с папиллярным некрозом. Развивается при суммарной дозе НПВС более 1–2 кг за всю жизнь (приблизительно 10 таблеток ибупрофена 400 мг ежедневно в течение 3+ лет). Особенно опасны комбинированные анальгетики (фенацетин-содержащие препараты исторически, парацетамол + кофеин + кодеин в современных безрецептурных формах). Прогрессирует до ХБП 4–5 стадии за 10–15 лет.

Эти три механизма требуют разных стратегий профилактики и разной частоты мониторинга.

🌀

Драйверы повреждения

Восемь факторов, каждый из которых самостоятельно повышает риск НПВС-индуцированного AKI на 50–200%. В сочетании эффект мультипликативный.

•Возраст старше 65 лет — снижение базовой почечной перфузии, узкий тубулярный резерв, частая полипрагмазия. Риск AKI на НПВС повышается в 2–4 раза относительно молодых. •Дегидратация — рвота, диарея, жара, длительные тренировки на выносливость, ограничение жидкости перед хирургией. Преренальный механизм 1 включается при минимальном снижении ОЦК. •Тройной удар — НПВС + (ИАПФ или АРБ) + петлевой диуретик повышает риск ОПП в три раза относительно одной таблетки НПВС (Lapi F, BMJ 2013, PMID 23299844^[1]). Этой комбинации нужно избегать у всех пациентов 65+. •Сопутствующая ХБП стадии 3 и выше — eGFR 30–60 мл/мин — узкий терапевтический коридор, любая вазоконстрикция афферентной артериолы даёт измеримое снижение СКФ. •Цирроз печени, сердечная недостаточность, нефротический синдром — преренальные состояния со скрытой гиповолемией; НПВС у таких пациентов противопоказаны. •Ингибиторы протонной помпы (ИПП) одновременно — повышают риск ОИН в 1,5–2 раза при сочетании с НПВС. •Сахарный диабет с диабетической нефропатией — комбинация микроангиопатии и НПВС-индуцированной вазоконстрикции даёт ускоренное прогрессирование. •Высокие дозы и комбинированные формы — фиксированные комбинации диклофенак + мизопростол, парацетамол + кодеин + кофеин — сложнее контролировать суммарную дозу.

🌀

Какие НПВС безопаснее (и какие — нет)

Внутри класса НПВС есть существенные различия по нефротоксичности. Ранжирование по данным крупных когорт и мета-анализов:

▸Относительно безопаснее (короткий курс): ибупрофен (≤1200 мг/сут), напроксен (≤500 мг/сут). При короткой длительности (≤10 дней) у здорового взрослого без факторов риска — приемлемая нефро-безопасность. ▸Промежуточный риск: мелоксикам (7,5–15 мг/сут), целекоксиб (200 мг/сут). COX-2-селективность снижает гастро-риск, но не снижает почечный — простагландиновая регуляция афферентной артериолы идёт через COX-2. ▸Высокий риск: диклофенак (особенно в дозах >100 мг/сут), кеторолак (>5 дней приёма), индометацин, нимесулид, кетопрофен. Эти препараты дают самый высокий риск AKI и кардиоваскулярных событий в когортных данных. ▸Парадокс: мнение «селективные COX-2 ингибиторы безопаснее для почек» — миф. Они безопаснее для желудка (меньше эрозий и кровотечений), но почечный риск сравним или выше из-за более выраженной блокады COX-2 в почке.

Самая безопасная стратегия для хронической боли — избегать системных НПВС, использовать локальные формы (см. протокол ниже).

🌀

Ранние биомаркеры повреждения

НПВС-индуцированное AKI часто протекает без симптомов и обнаруживается только на лабораторном контроле. Что мониторить:

▸Прирост креатинина более 26 мкмоль/л за 48 часов — критерий KDIGO для AKI стадии 1. У пациента 65+ на НПВС-курсе это маркер для немедленной отмены (KDIGO 2024, Kidney Int Suppl). ▸Снижение eGFR более 25% от исходного в первые 7–14 дней приёма — повод для отмены и поиска альтернативы. ▸Калий сыворотки выше 5,0 ммоль/л — гиперкалиемия от снижения дистального натрий-калиевого обмена; особенно опасна при сочетании с ИАПФ/АРБ. ▸Эозинофилурия более 1% в общем анализе мочи — суррогатный маркер острого интерстициального нефрита. ▸Снижение фракционной экскреции натрия (FENa) менее 1% — отличает преренальное ОПП (механизм 1) от тубулярного некроза. ▸Появление протеинурии или микрогематурии на фоне приёма НПВС — повод для нефрологической консультации. ▸Снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/час за 6 часов — клинический критерий олигурии, ранний признак ОПП.

Минимум для пациентов 65+ или с факторами риска: креатинин и калий до начала НПВС-курса, через 7–10 дней и через 4 недели при продолжении приёма.

🌀

Холистический протокол безопасного применения

Принцип md_pereligyn-протокола: НПВС — это временный инструмент острой боли, а не базовая стратегия хронической. У пациента с хронической болью задача — найти и устранить причину (часто это системное воспаление, висцеральный жир, дисбиоз), а не маскировать её ежедневным ибупрофеном.

1. Лимиты дозы и длительности

▸Курс не дольше 10 дней без переоценки креатинина и калия. ▸Ибупрофен ≤1200 мг/сут, напроксен ≤500 мг/сут как разумный потолок безрецептурного применения. ▸Диклофенак ≤75 мг/сут и только короткий курс (≤5–7 дней) у пациентов до 65 лет без факторов риска. ▸Кеторолак ≤5 дней — это абсолютный лимит; за пределами 5 дней риск AKI растёт нелинейно.

2. Полная отмена при риск-ситуациях

▸Отмена за 72 часа до планового хирургического вмешательства — снижает риск периоперационного AKI и кровотечения. ▸Запрет комбинации НПВС + (ИАПФ или АРБ) + диуретик у пациентов 65+. Если нужна анальгезия — парацетамол или локальные НПВС. ▸Отмена при остром гастроэнтерите, рвоте, диарее, жаре — даже у молодого пациента дегидратация делает преренальный механизм 1 опасным. ▸Полный отказ при ХБП стадии 4–5 (eGFR <30) — НПВС противопоказаны.

3. Альтернативы для хронической боли

▸Парацетамол до 3 г/сут как первая линия при хронической ноцицептивной боли. При нормальной функции печени и без хронического алкоголя — нефро-безопасен. ▸Локальные НПВС-гели (диклофенак-гель, ибупрофен-гель) — системная биодоступность менее 5%. Эффективны при остеоартрите крупных суставов, мышечной боли, послеоперационной локальной боли. ▸Капсаицин-крем 0,025–0,075% — для невропатической боли и остеоартрита; нулевая системная нагрузка. ▸Дулоксетин 30–60 мг/сут — при хронической мышечно-скелетной боли с депрессивным/тревожным компонентом. ▸Габапентин 900–2400 мг/сут или прегабалин 150–600 мг/сут — при невропатической боли. ▸Лёгкий миорелаксант (тизанидин 2–4 мг на ночь) — при мышечно-спастическом компоненте.

4. Холистические анти-воспалительные стратегии

▸Курсовая гидратация 30 мл/кг массы тела в сутки при назначении НПВС-курса — снижает риск преренального ОПП. ▸Омега-3 EPA+DHA 2–3 г/сут — снижает системный воспалительный фон, у части пациентов с остеоартритом снижает потребность в НПВС на 30–50%. ▸Куркумин (с пиперином или липосомальный) 500–1000 мг 2 раза/сут — мета-анализы при остеоартрите показывают эффект, сопоставимый с ибупрофеном 800 мг/сут, без нефро-токсичности. ▸Босвеллия (AKBA-стандартизованный экстракт) 100–300 мг/сут — селективный 5-LOX ингибитор; альтернатива при остеоартрите. ▸Снижение висцерального жира — каждый −5 кг массы при ожирении снижает суставную нагрузку на колено в в 4 раза (биомеханическая мультипликация). ▸Терапевтическая физкультура и силовая работа — укрепление квадрицепса при гонартрозе снижает боль и потребность в НПВС в 2 раза. ▸Адекватный сон 7–9 часов — депривация сна повышает воспалительные цитокины (IL-6, TNF-α) и порог боли.

5. Контроль при хроническом приёме

▸Если НПВС нужны хронически — креатинин, калий, eGFR каждые 3 месяца. ▸Микроальбуминурия 1 раз в 6 месяцев — ранний маркер тубулярного повреждения. ▸Общий анализ мочи на эозинофилурию при первом подозрении на ОИН (необъяснимое снижение eGFR, минимальная сыпь, утомляемость).

🌀

Что НЕ работает (и почему)

▸«Защита желудка» ИПП не защищает почку — ИПП снимают гастро-риск, но не нефро-риск; более того, сама комбинация НПВС + ИПП повышает риск острого интерстициального нефрита. ▸«Безопасный» нимесулид — миф. Препарат запрещён или ограничен в Финляндии, Испании, Бельгии, Ирландии из-за гепато- и нефро-токсичности. ▸Замена системного НПВС на «лёгкий» аспирин в дозе 100 мг/сут «для обезболивания» — низкие дозы аспирина не дают анальгетического эффекта, но повышают риск кровотечения. ▸Парацетамол + НПВС постоянно — комбинация парацетамол + ибупрофен на короткий срок (≤3 дня) допустима, но при хроническом ежедневном приёме это эквивалентно повышенной дозе НПВС с теми же рисками. ▸Гомеопатические «нестероиды» и «травяные противовоспалительные» — большинство (Wobenzym, серрапептаза в обычных дозах) не имеют доказанного клинического эффекта на хроническую боль; не заменяют НПВС, но и не делают анальгезию. ▸Опиоиды как «безопасная» альтернатива при ХБП — кодеин и трамадол метаболизируются почками; при ХБП 4–5 кумулируются с риском передозировки.

🌀

Когда обращаться

▸Хроническая боль (≥3 месяца), требующая ежедневного приёма НПВС ▸Возраст 65+ и приём НПВС без контроля eGFR последние 12 месяцев ▸Сочетание НПВС + ИАПФ/АРБ + диуретик в текущей терапии ▸Сопутствующая ХБП стадии 3 и выше + эпизоды боли, требующие анальгезии ▸Эпизод необъяснимого роста креатинина на фоне НПВС-курса ▸Подозрение на острый интерстициальный нефрит (необъяснимое снижение eGFR, эозинофилурия, минимальная сыпь) ▸Желание перейти с хронических НПВС на безопасный мультимодальный протокол

Я провожу полный нефрологический скрининг (креатинин, eGFR, цистатин С, микроальбуминурия, общий анализ мочи, электролиты, мочевая кислота), пересматриваю текущую анальгетическую терапию и составляю персонализированный мультимодальный протокол с минимальной нефро-нагрузкой.

🌀

Заключение

НПВС — это скальпель, а не подушка. Кратковременный курс (≤10 дней) у здорового взрослого без факторов риска — приемлемо безопасен. Хронический ежедневный приём, особенно у пациентов 65+ или в комбинации с ИАПФ/АРБ + диуретиком, — это путь в ятрогенную ХБП третьей стадии за 10–15 лет.

Безобидная таблетка ибупрофена повреждает почку чаще, чем креатинин в анализе предупреждает об этом. Один курс на десять дней безопасен; десять курсов в год без контроля eGFR — путь в ХБП третьей стадии за десятилетие.

Хроническая боль требует поиска причины, а не маскировки симптома. Холистический протокол — мультимодальная анальгезия, локальные формы, омега-3, куркумин, снижение веса, силовые тренировки — даёт устойчивое снижение боли без нефро-стоимости.

🌀

Источники

▸Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 2013;346:e8525. PMID 23299844 ▸KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2024.

Связанные статьи: Эндотелий: фундамент сосудистого здоровья, Холестерин без статинов.

🌀

FAQ

Можно ли пить ибупрофен при простуде, если в целом я здоров? Да, короткий курс (3–5 дней) ибупрофена 400 мг 3 раза/сут у здорового взрослого без факторов риска переносится безопасно. Условие: адекватная гидратация (1,5–2 л воды/сут), отсутствие рвоты/диареи, отсутствие сопутствующих ИАПФ/АРБ/диуретиков. При выраженной лихорадке и потливости — отдать предпочтение парацетамолу, чтобы не комбинировать НПВС с дегидратацией.

У моей бабушки 78 лет артрит коленей, постоянно пьёт диклофенак. Опасно? Крайне опасно. У пациента 78 лет с большой вероятностью уже снижена базовая eGFR (60–80 мл/мин), и хронический диклофенак — один из самых нефро-токсичных НПВС. Срочно: креатинин, eGFR, калий. Замена на: локальный диклофенак-гель + парацетамол 3 г/сут + капсаицин-крем + физкультура для квадрицепса. При недостаточном эффекте — дулоксетин 30 мг.

Безопасен ли парацетамол для почки при длительном приёме? Да, при дозе ≤3 г/сут, нормальной функции печени и без хронического алкоголя парацетамол нефро-безопасен. Старые данные о «фенацетиновой нефропатии» относились к фенацетину (прекурсор парацетамола, изъят с рынка в 1980-х), а не к самому парацетамолу. Современные крупные когорты (NHANES, UK Biobank) не подтверждают клинически значимого нефро-риска монотерапии парацетамолом в терапевтических дозах.

Что делать, если креатинин подскочил после курса НПВС? (1) Немедленно отменить НПВС. (2) Гидратация 30 мл/кг/сут (если нет противопоказаний). (3) Контроль креатинина и калия через 48 и 72 часа. (4) Отменить или скорректировать ИАПФ/АРБ/диуретики совместно с лечащим врачом. (5) Если креатинин не возвращается к исходному за 5–7 дней или нарастает — нефрологическая консультация и общий анализ мочи на эозинофилурию (исключить ОИН).

Какие альтернативы НПВС при остеоартрите крупных суставов? Мультимодальный протокол: (1) локальный диклофенак-гель 4 раза/сут, (2) парацетамол 3 г/сут, (3) куркумин с пиперином 1000 мг 2 раза/сут, (4) омега-3 EPA+DHA 2–3 г/сут, (5) силовая программа на квадрицепс/ягодичные 3 раза/неделю, (6) снижение массы тела при ИМТ >27. При недостаточном эффекте — внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты или PRP, при тяжёлом гонартрозе — обсуждение эндопротезирования с ортопедом. Системные НПВС — последняя линия, не первая.

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Перед началом любых нутрицевтиков, изменения медикаментозной терапии или диагностических процедур обсудите план с лечащим врачом.

🌀

Дифференциальная диагностика НПВС-индуцированного острого повреждения почек

Подъём креатинина у пациента, принимающего НПВС, не равен автоматически диагнозу НПВС-индуцированного ОПП. До отмены препарата и принятия терапевтических решений необходимо отделить три патогенетических варианта (см. раздел «Три механизма») от пяти альтернативных причин, симулирующих ту же клинику.

Параметры, разделяющие prerenal AKI и острый тубулярный некроз (ОТН). Fractional excretion of sodium (FENa) ниже 1% и FEUrea ниже 35% указывают на сохранную канальцевую реабсорбцию — характерно для гемодинамического (prerenal) механизма НПВС. FENa выше 2% и FEUrea выше 50% при наличии зернистых цилиндров в осадке мочи говорят об ОТН — на фоне НПВС встречается реже, чаще при сочетании с контрастом, аминогликозидами, ванкомицином или сепсисом (Bellomo R, Lancet 2012, PMID 22617274^[2] — критерии и патогенез ОТН в современной классификации). Различие принципиально: prerenal-форма обратима в течение 48–72 часов после регидратации и отмены, ОТН требует 7–21 день восстановления.

Острый интерстициальный нефрит (ОИН) против вирусного/иммунного гломерулонефрита. Эозинофилурия выше 1%, стерильная пиурия, лёгкая протеинурия (менее 1 г/сут), нормальное артериальное давление — ОИН-паттерн. Активный мочевой осадок с эритроцитарными цилиндрами, протеинурией свыше 1,5 г/сут, гипертензией, гипокомплементемией — гломерулонефрит, требующий нефрологической биопсии в течение 7–14 дней. Эозинофилурия имеет ограниченную чувствительность и специфичность, поэтому отрицательный результат не исключает ОИН — при сохраняющемся подозрении показана биопсия.

Обструктивная уропатия. У мужчин старше 65 лет с задержкой мочи на фоне приёма НПВС (которые усиливают антидиуретическое действие и снижают тонус детрузора) приоритет — УЗИ мочевыводящих путей: чашечно-лоханочная дилатация исключает обструкцию. Без ультразвука диагноз НПВС-ОПП считается неполным.

Контраст-ассоциированное и кардиоренальное ОПП. Если в течение 72 часов до подъёма креатинина проводилось КТ с контрастом, коронарография или у пациента декомпенсация сердечной недостаточности — НПВС выступает кофактором, а не единственной причиной. Терапевтическая тактика отличается: при кардиоренальном синдроме ограничение жидкости противопоказано, при чистом prerenal НПВС-AKI — наоборот, показано.

Минимальный диагностический набор при подозрении на НПВС-ОПП: креатинин, мочевина, калий, FENa, общий анализ мочи с микроскопией осадка, УЗИ почек, эозинофилы в моче, цистатин С. При сохранении eGFR ниже 45 мл/мин через 7 дней после отмены НПВС — нефрологическая консультация и решение о биопсии.

🌀

НПВС при беременности и в педиатрии

Два периода жизни требуют отдельного протокола: беременность (особенно второй и третий триместр) и педиатрия (особенно при острых заболеваниях с дегидратацией). Стандартные «безопасные» дозы и курсы здесь не применимы.

Беременность. В октябре 2020 года FDA выпустила официальное предупреждение: применение НПВС при сроке беременности 20 недель и более ассоциировано с олигогидрамнионом (снижение объёма околоплодных вод) и дисфункцией почек плода, иногда необратимой (FDA Drug Safety Communication 2020 — ссылается на серию из 35 опубликованных случаев). Механизм идентичен взрослому организму: блокада фетальных простагландинов вызывает вазоконстрикцию почечных артерий плода и снижение продукции мочи. Параллельно после 30 недель повышается риск преждевременного закрытия артериального протока с развитием персистирующей лёгочной гипертензии новорождённого.

Рекомендации: в первом триместре кратковременный приём ибупрофена (≤3 дня) считается приемлемым при отсутствии альтернатив, но предпочтителен парацетамол до 3 г/сут. С 20-й недели НПВС противопоказаны, кроме редких клинических ситуаций по решению консилиума. С 30-й недели — абсолютное противопоказание.

Период лактации. Ибупрофен, диклофенак и кеторолак проникают в грудное молоко в количествах менее 1% от материнской дозы и считаются совместимыми с кормлением при коротких курсах. Аспирин в анальгетических дозах противопоказан из-за риска синдрома Рея у ребёнка.

Педиатрия. Ибупрофен — наиболее назначаемый детский анальгетик. Серьёзный, но недооценённый риск: при остром гастроэнтерите, лихорадке с обезвоживанием и сочетании с дегидратацией ибупрофен у детей провоцирует ОПП.

Практический протокол: при острых вирусных инфекциях с рвотой, диареей или лихорадкой выше 39 °C продолжительностью более 24 часов у ребёнка препарат выбора — парацетамол (15 мг/кг каждые 6 часов, максимум 60 мг/кг/сут). Ибупрофен (10 мг/кг каждые 8 часов) допустим только при подтверждённой нормальной гидратации — нормальный диурез, влажные слизистые, отсутствие тахикардии. При любых признаках обезвоживания НПВС временно отменяется. У детей с врождёнными аномалиями почек, нефротическим синдромом, единственной почкой НПВС противопоказаны вне специализированных протоколов.

🌀

Восстановление функции почек после НПВС-индуцированного ОПП и тактика повторного назначения

Отмена НПВС после диагностированного ОПП — обязательный первый шаг, но не финал ведения. Траектория восстановления креатинина определяет прогноз, риск перехода в хроническую болезнь почек (ХБП) и допустимость повторного применения класса в будущем.

Ожидаемая траектория восстановления. При prerenal-механизме (мехнизм 1) после регидратации и отмены НПВС креатинин снижается к исходному уровню в течение 48–96 часов. Отсутствие снижения через 72 часа — основание заподозрить переход в ОТН или развитие ОИН и направить пациента на нефрологическую консультацию. При ОИН (мехнизм 2) восстановление медленнее: креатинин снижается в течение 2–6 недель, у части пациентов сохраняется резидуальное снижение eGFR на 10–20% от исходного. При хронической анальгетической нефропатии с папиллярным некрозом (мехнизм 3) восстановление, как правило, неполное — структурное повреждение необратимо.

Риск перехода ОПП → ХБП. В мета-анализе 13 когортных исследований (Coca SG, Kidney Int 2012, PMID 22113526^[3]) даже один эпизод ОПП с полным биохимическим восстановлением повышал риск развития ХБП в течение 3 лет в 8,8 раза, а смертности — в 2,0 раза. Применительно к НПВС-ОПП: пациент с однократным эпизодом подъёма креатинина на 50 μмоль/л с последующим возвратом к норме не возвращается в исходную популяцию риска. У него повышен риск повторного ОПП и ускоренной потери eGFR.

Контрольные точки после эпизода. Креатинин, eGFR и общий анализ мочи через 7, 30 и 90 дней после нормализации. Микроальбуминурия и цистатин С через 3 и 12 месяцев. Сохранение микроальбуминурии выше 30 мг/г или цистатина С выше 1,0 мг/л через 3 месяца — критерий для постоянного нефрологического наблюдения.

Тактика повторного назначения (rechallenge). При prerenal-механизме с полным восстановлением допустим однократный короткий курс (≤5 дней) ибупрофена ≤1200 мг/сут или напроксена ≤500 мг/сут при отсутствии факторов риска и под контролем креатинина. Кеторолак, диклофенак и индометацин у такого пациента противопоказаны пожизненно. При ОИН класс НПВС противопоказан полностью — повторное назначение даже другого представителя класса даёт рецидив в 60–80% случаев (Praga M, уже цитируется). При хронической анальгетической нефропатии любые системные НПВС противопоказаны пожизненно; альтернативы — топические формы, ацетаминофен ≤2 г/сут, дулоксетин, габапентин.

Образовательный момент с пациентом. После эпизода НПВС-ОПП пациент должен получить письменный список разрешённых, ограниченно допустимых и абсолютно запрещённых препаратов.